Voornaam*

Achternaam*

E-mailadres*

Beroep*

Huisarts*

Verloskundige / Gynaecoloog*

Ik heb een verwijzing van:

Hoeveel weken ben je zwanger / geleden bevallen?

Is dit je eerste zwangerschap / Was dit je eerste bevalling?

Heb je pijn / klachten na de bevalling? (meerdere antwoorden mogelijk)
achterkant van je bekken
voorkant van je bekken (schaambeen)
lage rug
hoge rug (tussen de schouderbladen)
nek / hoofdpijn
bekkenbodem
nee

Had je rug- en/of bekkenklachten voor je zwangerschap? Zo ja, graag even toelichten.*

Tijdens de zwangerschap wijken de buikspieren (diastase). Om te bepalen of deze diastase na je bevalling herstelt kun je de "zelftest diastase" Klik hier doen.

Graag onderstaande vragen invullen (meerdere antwoorden kunnen aangevinkt worden):
De linea alba (verbindingsstuk tussen de rechte buikspieren) :

voelt, zonder aanspannen van de buikspieren, boven de navel week aan
voelt, zonder aanspannen van de buikspieren, onder de navel week aan
puilt, bij aanspannen van de buikspieren, uit (doming) boven de navel
puilt, bij aanspannen van de buikspieren, uit (doming) onder de navel
puilt niet uit, bij aanspannen van de buikspieren, uit (doming) boven de navel
puilt niet uit, bij aanspannen van de buikspieren, uit (doming) onder de navel
is, bij aanspannen van de buikspieren, boven de navel meer dan één vingerkootje diep
is, bij aanspannen van de buikspieren, onder de navel meer dan één vingerkootje diep
is, bij aanspannen van de buikspieren, boven de navel meer dan één vinger breed
is, bij aanspannen van de buikspieren, onder de navel meer dan één vinger breed

Ben je weleens in je buikregio geopereerd?

zo ja, waaraan?

Heb je gesport tijdens je zwangerschap? Zo ja, welke sport? (verplicht)

Sportte je ook voor je zwangerschap? Zo ja, welke sport? (verplicht)

Graag hier je lengte, eigen gewicht en te veel aan gewicht na de bevalling (verplicht)

Zijn er verdere bijzonderheden over je fysieke toestand of privé-omstandigheden te melden die van belang kunnen zijn om te weten? (verplicht)

Privacy Verklaring
De 'Privacy Verklaring' op deze website is ook van toepassing op dit aanmeldingsformulier.
De Privacy Verklaring kun je hier lezen.

Controleer je even of je alle velden hebt ingevuld?

Om spam te voorkomen vragen we je om daarna onderstaande code in te voeren:

captcha