Voornaam*

    Achternaam*

    E-mailadres*

    Beroep*

    Huisarts*

    Verloskundige / Gynaecoloog*

    Ik heb een verwijzing van:

    Hoeveel weken ben je zwanger / geleden bevallen?

    Had je rug- en/of bekkenklachten voor je zwangerschap? Zo ja, graag even toelichten.*

    STATUS
    Hoofdklacht

    Ik
    Ik draag een Bekkenband / buikband:
    Ik gebruik hulpmiddelen zoals:
    Het traplopen gaat:
    Slapen gaat:
    Vrijen gaat:

    Soort pijn: (meerdere antwoorden mogelijk)
    zeurend stekend brandend scherp
    continu aanvalsgewijs in rust bij bepaalde bewegingen


    PKS
    Noem de drie belangrijkste functionele (bewegings-) problemen die je ervaart in het dagelijks leven
    en scoor van 0 (makkelijk) tot 10 (onmogelijk):
    1.: score-1 :

    2.: score-2:

    3.: score-3:


    NPRS
    De afgelopen dagen was de pijn:
    Geen pijn = 0 Ondragelijk = 10


    Kun je aangeven waar de pijnklacht zit?
    Meerdere antwoorden zijn mogelijk
    lage rug
    achterkant van je bekken, SI-gewrichten
    uitstralend naar bil(len), been (benen)
    voorkant van je bekken, schaambeen
    uitstralend naar de liesstreek, binnenkant van de bovenbenen
    hoge rug (tussen de schouderbladen)
    nek / hoofdpijn


    OCI -score
    Lopen kan ik:

    Staan kan ik:

    Zitten kan ik:

    Liggen kan ik:

    Omdraaien in bed kan ik:


    QBPDS Quebec vragenlijst Algemeen Dagelijks Leven
    Heeft u de afgelopen week moeite gehad om de volgende activiteiten uit te voeren vanwege uw rug- of bekkenklachten?
    Indien u sommige activiteiten om een bepaalde reden niet doet probeert u zich dan voor te stellen hoe het zou zijn als u het deed.

    Opstaan uit bed :
    De hele nacht slapen :
    Omdraaien in bed :
    Auto rijden :
    20 tot 30 minuten staan :
    Enkele uren in een stoel zitten :
    Een trap oplopen :
    Een klein eindje lopen :
    Enkele kilometers lopen :
    Naar een hoge plank reiken :
    Een bal werpen :
    Een eindje hardlopen :
    Iets uit de koelkast pakken :
    Het bed opmaken :
    Sokken of panty aantrekken :
    Voorover buigen om iets schoon te maken :
    Een stoel verplaatsen :
    Een zware deur openmaken/duwen :
    Dragen van 2 tassen met boodschappen :
    Een zware koffer optillen en dragen :

    Is er mogelijk een andere oorzaak dan rug- of bekkenklachten waardoor u iets niet goed kunt?

    Zo ja, welke?


    Privacy Verklaring
    De 'Privacy Verklaring' op deze website is ook van toepassing op dit aanmeldingsformulier.
    De Privacy Verklaring kun je hier lezen.

    Controleer je even of je alle velden hebt ingevuld?