Bestelformulier GeboorteTENS en Epi-no


Denk je recht te hebben op een vergoeding voor een GeboorteTENS van je Zorgverzekeraar?
Vul dan dit bestelformulier in.
Levering is uit voorraad.

LET OP:
I.v.m. de Feestdagen is er een WINTERSTOP van maandag 23-12-2019 t/m zondag 05-01-2020

Vanaf maandag 06-01-2020 wordt uw bestellingen door mothercare4babies met voorrang in behandeling genomen. Levering is (mits aan de voorwaarden is voldaan) dezelfde dag!

Kun je (ook i.v.m. de vergoeding van je Zorgverzekering) niet zolang wachten, vul dan bij [Naam Zorgverzekering] ***/SPOED in. Dan kan ik proberen deze aanvraag tijdens de winterstop af te handelen.

Voornaam *

Achternaam + voorletters *

Adres *

Postcode + woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Vermoedelijke bevallingsdatum* (jjjj-mm-dd)

Geboortedatum (moeder)* (jjjj-mm-dd)

Zwangerschapscontrole

Vestigingsplaats verloskundige – gynaecoloog*

Naam Zorgverzekeraar *

Welk product wil je bestellen of huren? (verplicht)

Koop Elle-TENS 2 (eigen bijdrage € 20,-; je ontvangt hiervoor een factuur)
Koop Obi-TENS + (geen eigen bijdrage)
Koop Epi-no Delphine Plus (je ontvangt een factuur; zelf declareren bij de zorgverzekering)
Huur Elle-TENS 2

Inclusief een persoonlijk consult?

Privacy Verklaring
De 'Privacy Verklaring' op deze website is ook van toepassing bij huren of aanschaffen van een GeboorteTENS wanneer deze met recht op een vergoeding via de Zorgverzekeraar besteld wordt. Gegevens, nodig voor het valideren van de Zorgverzekeringsgegevens, zijn met een (*) op dit bestelformulier gemarkeerd.
De Privacy Verklaring kun je hier lezen.

Algemene voorwaarden
De 'Algemene Koop- of Huurvoorwaarden van een GeboorteTENS' zijn van toepassing bij huren of aanschaffen van een GeboorteTENS. De voorwaarden kun je hier lezen en downloaden.

Om spam te voorkomen vragen we je om onderstaande code in te voeren:

captcha

    • Stuur dan ook de Verwijsbrief of Zwangerschapverklaring van je verloskundige/gynaecoloog naar e-mailadres: diannesissing@hetnet.nl o.v.v. GeboorteTENS / Zwangerschapsverklaring.
    • Of stuur deze Verwijzing, Zwangerschapsverklaring of Akkoordverklaring per post naar: Mothercare4babies, t.a.v. Dianne Sissing, Adjudantstraat 13, 6852 PG HUISSEN.
    • Ook kun je via deze pagina een Epi-no bestellen.