Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Postcode + woonplaats *

E-mailadres*

Telefoonnummer (zonder spaties of streepje) *

Geboortedatum (moeder) (jjjj-mm-dd) *

(Vermoedelijke) bevallingsdatum (jjjj-mm-dd) *

Opmerkingen

Algemene en Betalingsvoorwaarden
De Algemene en Betalingsvoorwaarden die van toepassing zijn op de Bekkentherapie kun je hier lezen en downloaden.

Ja, ik ga akkoord met de Voorwaarden die gelden voor Fysiotherapie en/of Bekkentherapie*

Privacy Verklaring
De 'Privacy Verklaring' op deze website is ook van toepassing op dit aanmeldingsformulier.
De Privacy Verklaring kun je hier lezen.