Aanvraag Bekkentherapie

    Voornaam *

    Achternaam *

    Adres *

    Postcode + woonplaats *

    E-mailadres*

    Telefoonnummer (zonder spaties of streepje) *

    Geboortedatum (moeder) (jjjj-mm-dd) *

    (Vermoedelijke) bevallingsdatum (jjjj-mm-dd) *

    Opmerkingen

    Algemene en Betalingsvoorwaarden
    De Algemene en Betalingsvoorwaarden die van toepassing zijn op de Bekkentherapie kun je hier lezen en downloaden.

    Privacy Verklaring
    De 'Privacy Verklaring' op deze website is ook van toepassing op dit aanmeldingsformulier.
    De Privacy Verklaring kun je hier lezen.

      • Je ontvangt binnen 3 werkdagen een e-mail met een afspraakbevestiging
      • Voorafgaand aan deze afspraak ontvangt je vragenformulier. Vul je deze zo volledig mogelijk in?
      • Door het inschrijfformulier in te vullen ga je akkoord met de Algemene en Betalingsvoorwaarden.
      • Vragen of meer informatie? Je kunt per mail of telefoon contact met mij openen: