Aanvraag Bekkentherapie

Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Postcode + woonplaats *

E-mailadres*

Telefoonnummer (zonder spaties of streepje) *

Geboortedatum (moeder) (jjjj-mm-dd) *

(Vermoedelijke) bevallingsdatum (jjjj-mm-dd) *

Opmerkingen

Algemene en Betalingsvoorwaarden
De Algemene en Betalingsvoorwaarden die van toepassing zijn op de Bekkentherapie kun je hier lezen en downloaden.

Privacy Verklaring
De 'Privacy Verklaring' op deze website is ook van toepassing op dit aanmeldingsformulier.
De Privacy Verklaring kun je hier lezen.

Om spam te voorkomen vragen we je om onderstaande code in te voeren:

captcha

    • Je ontvangt binnen 3 werkdagen een e-mail met een afspraakbevestiging
    • Voorafgaand aan deze afspraak ontvangt je vragenformulier. Vul je deze zo volledig mogelijk in?
    • Door het inschrijfformulier in te vullen ga je akkoord met de Algemene en Betalingsvoorwaarden.
    • Vragen of meer informatie? Je kunt per mail of telefoon contact met mij openen: