Bestelformulier GeboorteTENS en Epi-no

Voornaam *

Achternaam + voorletters *

Adres *

Postcode + woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Vermoedelijke bevallingsdatum (jjjj-mm-dd)

Geboortedatum (moeder) (jjjj-mm-dd)

Zwangerschapscontrole

Vestigingsplaats verloskundige – gynaecoloog

Naam Zorgverzekeraar *

Welk product wil je bestellen of huren? (verplicht)

Koop Elle-TENS 2 (eigen bijdrage € 20,-)
Koop Obi-TENS+ (geen eigen bijdrage)
Huur Elle-TENS 2
Huur Elle-TENS
Huur Mama-TENS my time
Koop Epi-no Delphine Plus
Koop Epi-no Libra

Koop Elle-TENS; niet meer leverbaar
Koop MamaTENS My Time; niet meer leverbaar

Inclusief een persoonlijk consult?

Algemene voorwaarden
De 'Algemene Koop- of Huurvoorwaarden van een GeboorteTENS' zijn van toepassing bij huren of aanschaffen van een GeboorteTENS. De voorwaarden kun je hier lezen en downloaden.

Om spam te voorkomen vragen we je om onderstaande code in te voeren:

captcha

  • Overzicht: Welke Zorgverzekeraar vergoedt een GeboorteTENS? Indien je, via de Zorgverzekeraar, recht hebt op een vergoeding voor de koop of huur van een GeboorteTENS, kun je via deze pagina een GeboorteTENS bestellen.
  • Stuur dan ook de Verwijsbrief of Zwangerschapverklaring van je verloskundige/gynaecoloog naar e-mailadres: diannesissing@hetnet.nl o.v.v. GeboorteTENS / Zwangerschapsverklaring.
  • Dit kan ook met een volledige ingevulde Akkoordverklaring : hier te downloaden akkoordverklaring / aanvraagformulier TENS
  • Of stuur deze Verwijzing, Zwangerschapsverklaring of Akkoordverklaring per post naar: Mothercare4babies, t.a.v. Dianne Sissing, Adjudantstraat 13, 6852 PG HUISSEN.
  • Ook kun je via deze pagina een Epi-no bestellen.
  • Je bestelling wordt binnen 3 werkdagen per e-mail bevestigd.